Obesità

Incidenza e prevalenza dell’obesità sono, in Italia, molto elevate e in crescita, in entrambi i sessi e in tutte le fasce d’età:

circa 16 milioni sono i soggetti sovrappeso, mentre il numero degli obesi supera i 5 milioni ed è raddoppiato rispetto al 1994, si tratta di un fenomeno che interessa circa il 50% della popolazione italiana.

Il PSN 2003-2005 ha stimato in circa 23 miliardi di euro l’anno i costi sanitari diretti dell’obesità in Italia, legati per oltre 60% a ricoveri ospedalieri.

Sovrappeso e l’obesità si associano a morbilità e mortalità: tutte le cause di morte aumentano significativamente.

Elevato è il rischio di sviluppare alcune malattie, come l’arteriosclerosi, le malattie cardio-vascolari (morte improvvisa, infarto e stroke), il diabete di tipo 2, i disturbi del respiro e del sonno e alcune forme di tumori, oltre a patologie degenerative osteoarticolari. Maggiore è il peso, più elevato è il rischio. L’obesità, in particolare quella con distribuzione prevalente del grasso a livello addominale, favorisce l’instaurarsi della “sindrome metabolica”, forse il maggior fattore di rischio vascolare. Una parte rilevante dei soggetti obesi riporta disagi psicologici e/o soffre di Disturbi del Comportamento Alimentare, tra i quali il Binge Eating Disorder.

L’obesità è anche responsabile di un grave impatto negativo sui livelli di autonomia e di qualità della vita, per l’elevata associazione con vari gradi di disabilità.

L’obesità comporta frequenti assenze e diminuzione della produttività lavorativa, per problematiche psicofisiche, e depressione del tono dell’umore.

La prevalenza dell’obesità sta aumentando cospicuamente anche nella popolazione di età maggiore a 65 anni. Gli effetti dell’obesità e del processo d’invecchiamento sulla disabilità finiscono per sommarsi. Si prevede che, in un prossimo futuro, l’invecchiamento della popolazione insieme all’aumento ponderale e alla sedentarietà finiranno per condizionare negativamente la funzione muscolo-scheletrica e, quindi, l’incidenza di sindromi osteoarticolari, foriere di disabilità.

L’intervento

L’approccio all’obesità richiede un ampio spettro di interventi indipendenti, ma coordinati a differenti livelli, dalla prevenzione al mantenimento del peso, alla cura delle complicanze mediche.
Le strategie d’intervento devono, quindi, essere complesse e integrate, sia dal punto di vista della prevenzione primaria sia da quello del trattamento e della prevenzione secondaria.

Poichè l’obesità è uno stato morboso di tipo cronico degenerativo, la prevenzione primaria sarebbe l’intervento più indicato. La diffusione e le responsabilità ambientali richiedono, però, interventi di ampio respiro con il coinvolgimento di settori sociali e politici, che esulano da questo progetto.
La cura del sovrappeso e dell’obesità e la sua prevenzione secondaria, che significa impedire che l’eccesso ponderale sviluppi le sue complicanze, sono compito precipuo del clinico e del suo team.

Le evidenze scientifiche, sperimentali e cliniche, sembrano dimostrare che la tradizionale terapia prescrittiva (dieta, farmaci, attività fisica, etc) ha profondamente deluso, con risultati a medio e lungo termine del tutto insoddisfacente.
Le motivazioni sono molteplici, ma vi sono oggi convincenti indicazioni che l’approccio riabilitativo integrato possiede il razionale più adeguato al trattamento dell’obesità: esso, infatti, è quello che risponde meglio alle caratteristiche di cronicità e comorbilità di questo stato morboso e alla necessità di coinvolgere nel trattamento figure professionali diverse.

Costi sanitari dell’obesità

Nel mondo industrializzato circa metà della popolazione è sovrappeso. Nel Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2003-5 predisposto dal Ministero della Salute Italiano è stato segnalato un drammatico aumento della prevalenza dell’obesità spesso in relazione a cattivi stili di vita.

Secondo stime recenti in Italia vi sono circa 16 milioni di soggetti sovrappeso; il numero degli obesi supera 5 milioni ed è raddoppiato rispetto al 1994.

L’obesità è una patologia caratterizzata dall’aumento della massa grassa a cui è legato un significativo aumento della morbilità e della mortalità. La patogenesi dell’obesità è multifattoriale. È legata all’interazione circolare – nel corso della vita - di abitudini alimentari scorrette (fino a veri disturbi del comportamento alimentare), ridotto consumo energetico, alterazioni metaboliche, patologie cardiovascolari e osteoarticolari, disturbi dell’umore e di personalità, fattori ambientali (familiari, lavorativi, sociali). Solo nel 5% dei casi è secondaria a patologie del sistema endocrino.

L’obesità rappresenta un notevole problema per lo stato di salute della popolazione (determina un aumento della morbilità per diabete mellito di tipo 2, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, patologie osteoarticolari, malattie cerebrovascolari, respiratorie e neoplastiche con riduzione dell’aspettativa di vita) e ha ripercussioni gravi sulla qualità di vita legate, in particolare, alle disabilità conseguenti (1).
In un discreto numero di casi il quadro clinico è aggravato, nell’anziano in particolare, dalla paradossale contemporanea presenza di una malnutrizione per difetto (sarcopenia con o senza alterazione dell’assetto protidemico).

L’obesità (con le sue complicanze) comporta un aumento nell’uso di risorse sanitarie e aggrava in misura rilevante i costi sanitari delle nazioni (2-7). In Italia, il PSN 2003-2005 ha stimato in circa 23 miliardi di euro l’anno i costi sanitari diretti dell’obesità, legati per più del 60% ai ricoveri ospedalieri. Negli USA la morbilità obesità-correlata incide per un 6% circa sui costi totali della sanità (8); uno studio recente ha valutato che le complicanze articolari hanno già da sole conseguenze onerose (9); un altro studio del 2007 ha segnalato il pericoloso aumento dei costi sanitari delle complicanze cardiovascolari del sovrappeso anche nelle popolazioni rurali del Giappone (10). Il ricorso -sempre più frequente - alla chirurgia bariatrica comporta forse risparmi economici (11) ma costi comunque elevati e persistenti incertezze sugli esiti a lungo termine.
È auspicabile che la Sanità Pubblica affronti il problema-obesità prima dell’insorgenza di complicanze gravi e croniche, quando ancora esistono possibilità di recupero consistenti attraverso interventi di riabilitazione intensiva e di educazione terapeutica diretti a cambiare in modo stabile lo stile di vita (12) Solo così sarà possibile evitare di dover poi trattare a vita soggetti, obesi da anni, che sono diventati cardiopatici, diabetici, ipertesi etc. senza più aspettative di guarigione.

Complicanze mediche dell’obesità

Il rischio per la salute non è legato solo al peso e all’indice di massa corporea, ma anche alla distribuzione regionale del tessuto adiposo; le persone, infatti, con un grasso localizzato in modo prevalente in sede addominale hanno un aumentato rischio di diabete tipo 2, dislipidemia, ipertensione arteriosa e malattie cardiovascolari, rispetto a quelle con un grasso distribuito soprattutto in sede periferica (glutei e gambe) e sottocutanea. Una circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini e a 88 cm nelle donne indica un’eccessiva quantità di grasso addominale.

Numerosi studi hanno evidenziato che il sovrappeso e l’obesità si associano a un incremento di tutte le cause di morte e aumentano significativamente il rischio di sviluppare alcune malattie, come ad esempio il diabete di tipo 2, le malattie cardio-vascolari, i disturbi del sonno e del respiro e alcune forme di cancro.
Nella maggior parte degli studi eseguiti emerge che il tasso di mortalità inizia ad aumentare quando il BMI è uguale o superiore a 25. L’incremento di mortalità è basso fino a un BMI di 29, ma al di sopra di 29 è elevato, fino al 50-100% in più rispetto a un BMI compreso tra 20 e 24,9. Nella valutazione del rischio è importante considerare non solo il BMI, ma anche la distribuzione regionale del tessuto adiposo è stato, infatti, riconosciuto che un’eccessiva quantità di grasso intra-addominale è un importante fattore di rischio per la salute, indipendentemente dal BMI.

Maggiore è il peso più elevato è il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 (non insulino dipendente); il diabete di tipo 2 favorisce lo sviluppo di numerose complicanze mediche, quali malattie renali, retiniche, arteriopatia periferica con rischio di sviluppare ulcere ai piedi, disfunzioni sessuali, alterazioni genito-urinare e gastrointestinali), cardiovascolari e delle arterie periferiche, ictus.
Con l’incremento del BMI aumenta sia la pressione sistolica che quella diastolica, l’ipertensione arteriosa è uno dei più importanti fattori di rischio per lo sviluppo delle malattie cardiovascolari.

L’obesità è associata a tre anomalie dei lipidi (grassi) circolanti: (1) aumento dei livelli dei trigliceridi; (2) diminuzione dei livelli del colesterolo HDL-C (il cosiddetto colesterolo buono); (3) aumento dei livelli delle LDL piccole e dense (il cosiddetto colesterolo cattivo). Tale combinazione aumenta in modo significativo il rischio di sviluppare gravi malattie delle arterie coronariche.
L’obesità, in particolare quella con una distribuzione del grasso prevalente a livello addominale, favorisce l’instaurarsi di resistenza insulinica e lo sviluppo della “sindrome metabolica”, condizione (come definito dallelinee guida ATPIII) che viene definita quando un individuo ha oltre a obesità addominale (definita per circonferenza vita > 102 cm negli uomini,> 88 cm nelle donne), almeno 2 delle seguenti

Ipertrigliceridemia (≥150 mg/dl).

Bassi livelli di HDL-C (< 40 mg/dl negli uomini, < 50 mg/dl nelle donne).

Pressione arteriosa alta (≥130/≥85 mm Hg).

Glicemia a digiuno (≥110 mg/dL).

La sindrome metabolica aumenta in modo significativo il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari.
L’obesità aumenta il rischio di sviluppare gravi malattie cardiovascolari (es. angina pectoris, infarto miocardico non fatale e morte improvvisa). Le persone affette da obesità, infine, hanno un aumentato
rischio di ictus ischemico che può causare la morte o determinare gravi conseguenze sulla qualità della vita.
Numerosi studi hanno trovato un’associazione positiva tra obesità e incidenza di certi tipi di cancro (es. endometrio, ovaie, cervice uterina, mammelle nelle donne in post-menopausa, prostata, colon, colecisti e rene). L’aumentata incidenza di cancro si pensa sia la diretta conseguenza di modificazioni ormonali e/o di una dieta ricca di grassi e povera di fibre.

La steatosi epatica (malattia del fegato grasso non alcolica) è una complicanza che affligge il 10-25% della popolazione adulta e il 58-77% delle persone affette da obesità. In un quarto dei casi si sviluppa fibrosi e necrosi infiammatoria, e cioè una grave malattia del fegato non reversibile che può anche portare alla morte.
Gli individui che sono sovrappeso o obesi hanno un aumentato rischio di sviluppare l’artrosi a causa del carico eccessivo del peso sulle articolazioni.
Le apnee notturne si verificano in più del 10% degli uomini e delle donne con un BMI > 30 e il 65-75% dei soggetti con apnee notturne è affetto da obesità. Le apnee notturne sono più frequenti nelle persone con un eccesso di grasso localizzato a livello dell’addome e del collo.

Una minoranza di persone affette da obesità sviluppa una seria condizione medica caratterizzata da frequenti episodi di apnee notturne, che in alcuni casi si possono verificare anche nelle ore diurne. In questa condizione, oltre alle apnee, è
presente sonno disturbato con frequenti risvegli determinati dalla ripresa del respiro dopo l’episodio di apnea. Queste modificazioni costituiscono la manifestazione clinica della “sindrome obesità-ipoventilazione” che aumenta in modo considerevole il rischio di insufficienza respiratoria, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, malattie cardiovascolari e scompenso cardiaco.

L’obesità nelle donne in pre-menopausa è associata a irregolarità mestruali e amenorrea. La condizione più importante associata all’obesità addominale è la “sindrome dell’ovaio policistico”, condizione caratterizzata da infertilità, disturbi mestruali, irsutismo, iperandrogenismo addominale e anovulazione. La sindrome è associata a iperinsulinemia e a resistenza insulinica.
L’obesità durante la gravidanza si associa a un aumento di morbidità sia per la madre sia per il bambino. Nelle donne obese gravide è stato osservato un incremento di ipertensione arteriosa e gestosi gravidica.

Diagnosi di obesità

Per classificare il sovrappeso e l’obesità negli adulti si usa l’indice di massa corporea o BMI, che si calcola dividendo il peso in chili con l’altezza al quadrato in metri (kg/m2).

Ad esempio, un adulto di 65 kg con un’altezza di 170 cm ha un BMI di 22,5. La classificazione del sovrappeso e dell’obesità secondo il BMI, elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (1997), considera un individuo in sovrappeso se ha un BMI compreso tra 25 e 29,9 kg/m2 ed obeso se ha un BMI > 30 kg/m2.

Un’altra misura importante per valutare il rischio associato all’eccesso ponderale è la circonferenza vita, che è un indice indiretto di valutazione del contenuto di grasso viscerale. Studi longitudinali hanno osservato che una circonferenza vita superiore a 88 cm nelle donne e a 102 cm negli uomini è associata ad un aumentato rischio di diabete tipo 2, dislipidemia, ipertensione arteriosa e malattie cardiovascolari.

Cura dell’obesità

Stile di vita

Negli ultimi 50 anni è avvenuta quella che i sociologi hanno definito come una grande transizione alimentare: buona parte dell’umanità è passata da un’alimentazione dominata da cereali e ortaggi a una ricca di grassi e zuccheri semplici. Contemporaneamente è diminuita la spesa energetica media giornaliera: lo sviluppo tecnologico ha portato ad una riduzione clamorosa della necessità di muoversi a piedi e di lavorare manualmente, quindi di spendere energia.
Ripetendo più volte che l’obesità è una condizione cronica, non si può pensare di risolvere il problema, una volta per tutte, con un periodo definito di dieta ipocalorica ed è improbabile che una persona riesca a rispettare per tutta la vita un regime alimentare fortemente restrittivo.
Numerosi sono gli studi clinici presenti in letteratura che paragonano tra loro diversi trattamenti dell’obesità, medici, farmacologici e chirurgici; allo stesso modo sono stati confrontati studi che confrontano tali trattamenti nella prevenzione delle patologie obesità correlate.

I risultati dei trial o delle revisioni sono di univoca interpretazione: la promozione di un corretto stile di vita, composto da una sana alimentazione povera in grassi saturi associata ad una attività fisica costante anche se di moderata intensità, sono l’approccio più efficace e duraturo nel tempo per affrontare la patologia obesità.

Modificare il proprio stile di vita è difficile: abitudini inveterate, il tipo di lavoro, l’ambiente urbano e lo stesso eccesso di peso, sono tra i fattori che più ostacolano la capacità e la possibilità di muoversi in modo efficace e sistematico.
Ma è questo il punto di partenza di pazienti e professionisti che affrontano il problema/patologia obesità in modo scientifico e sistematico.

Terapia Cognitivo-Comportamentale

Fin dagli anni ’60 si è diffuso l’utilizzo della terapia comportamentale, e della sua evoluzione cognitivo-comportamentale, nel trattamento dell’obesità. In generale, questo approccio terapeutico è finalizzato a modificare i pensieri distorti, le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi dell'individuo, producendo la riduzione e l'eliminazione del sintomo e apportando miglioramenti duraturi nel tempo. Per queste sue caratteristiche, ha trovato un importante campo di applicazione nella cura dell’obesità, che abbiamo visto essere un disturbo dall’eziopatogenesi complessa. In particolare, la terapia cognitivo-comportamentale ha tre principali caratteristiche:

è basata su una concettualizzazione cognitiva del processo di mantenimento del problema;
è orientata alla modificazione dei meccanismi cognitivi e comportamentali di mantenimento;
utilizza una combinazione di tecniche cognitive e comportamentali per aiutare il paziente ad identificare e modificare i suddetti meccanismi.

È una terapia a breve termine, orientata alla soluzione di un problema, focalizzata sul qui ed ora, basata su uno stile terapeutico collaborativo e richiede l’attiva partecipazione del paziente.

Nel campo dell’obesità l’obiettivo principale è il cambiamento dello stile di vita necessario ad indurre un moderato calo ponderale (10% del peso di partenza); i temi trattati sono relativi al comportamento alimentare, all’attività fisica, alla gestione degli stimoli e delle proprie emozioni; le tecniche maggiormente utilizzate sono l’automonitoraggio, il problem solving, il controllo degli stimoli, la ristrutturazione cognitiva; viene applicata sia in setting di tipo individuale che di gruppo.

Terapia di gruppo

La principale sfida nel campo dell’obesità è il mantenimento a lungo termine del peso perduto. La maggior parte degli approcci convenzionali finalizzati alla perdita di peso sono in grado di determinare un calo ponderale pari a circa il 10% del peso di partenza, ma rimane scarsa la percentuale di pazienti che riesce a mantenere a lungo termine questo risultato.

Una soluzione a questo problema, proposta da numerose ricerche scientifiche sugli esiti del trattamento, è il prolungamento della durata della cura; questo, ovviamente, si traduce in un notevole dispendio di risorse da parte dei Centri che offrono tale servizio.
Un approccio terapeutico promettente in questo senso è la terapia di gruppo, che permette di fornire un servizio di qualità ad un numero maggiore di pazienti riducendo i tempi di attesa e i costi per la struttura.

Questo è solamente uno degli aspetti positivi di tale approccio.

In termini terapeutici la terapia di gruppo fa leva su uno dei fattori predittivi di successo nella terapia dell’obesità: il supporto sociale. Tra i fattori terapeutici della terapia di gruppo, oltre ai fattori di supporto (accettazione, condivisione, altruismo e coesione) giocano un ruolo fondamentale nella modificazione del comportamento anche i fattori di apprendimento tra i quali il modeling (copiare un comportamento esibito da altri) e l’apprendimento vicario (apprendere ed applicare una conoscenza acquisita attraverso l’esperienza di altri).

In pratica, con l’esperienza di gruppo, le persone hanno la possibilità di impegnarsi in un progetto di cambiamento sostenendosi a vicenda e imparando, oltre che dalla propria esperienza diretta, anche da quella altrui.

Terapia farmacologia

In Italia sono disponibili sul mercato solo due farmaci che hanno indicazioni specifiche per la cura dell’obesità a lungo termine: l’orlistat e la sibutramina. Altri farmaci, ad esempio le amfetamine, non sono più indicati per la cura dell’obesità perché il loro effetto è di breve durata (l’obesità è una condizione cronica che richiede un trattamento continuativo) e sono gravati da numerosi effetti collaterali, come ad esempio lo sviluppo di dipendenza. Sul mercato sono presenti anche numerosi integratori alimentari proposti come aiutanti del dimagramento, ma fino ad ora nessuna ricerca scientifica seria ha dimostrato che essi abbiano una qualche azione aggiuntiva nella perdita di peso oltre a quella ottenibile con la dieta e l’attività fisica.
L’orlistat è un farmaco che favorisce la perdita di peso attraverso l’inibizione di enzimi deputati all’assorbimento dei grassi (le lipasi gastrointestinali); tale azione determina una riduzione dell’assorbimento dei grassi della dieta, in media del 30% con una dose di 120 mg tre volte al giorno. Il farmaco, associato alla dieta e all’attività fisica, determina in media una perdita di peso superiore al placebo di circa il 3-4%, con un effetto positivo, ma modesto sul mantenimento del peso anche a quattro anni.
La sibutramina è un agente farmacologico per il trattamento dell’obesità che, inibendo la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina, favorisce la perdita di peso attraverso due meccanismi principali: la riduzione dell’introito di cibo grazie a un aumento della sazietà e l’aumento del dispendio energetico. Gli studi effettuati hanno dimostrato che la sibutramina determina una perdita di peso superiore al placebo di circa il 4,3-5%, che si mantiene se il farmaco è assunto in modo continuativo anche dopo due anni.
Purtroppo, la terapia farmacologica dell’obesità presenta numerosi problemi non ancora risolti:

è costosa, si è calcolato che il prezzo da pagare per ogni chilogrammo di peso perduto è di 433 dollari americani con l’orlistat e di 323 dollari americani con la sibutramina;
determina spesso effetti collaterali (es. diarrea e perdita di feci liquide con l’orlistat; aumento della pressione sanguinea e della frequenza cardiaca con la sibutramina);
favorisce la perdita di peso nei primi sei mesi e poi il calo si arresta;
se il farmaco è sospeso il peso è recuperato;
non ci sono studi che abbiano dimostrato un’efficacia e una sicurezza oltre i due anni (quattro con l’orlistat).

È evidente che fino a che non saranno risolti questi problemi la terapia farmacologica non può essere considerata il trattamento di elezione per la cura dell’obesità.

Terapia chirurgica

Il trattamento chirurgico per l’obesità è indicato per un “numero molto ristretto di pazienti affetti da obesità di grado elevato”, quando è raccomandata un’importante perdita di peso.

Le linee guida dell’Istituto Nazionale della Salute degli USA del 1998 hanno fornito la seguente raccomandazione: “La chirurgia per la perdita di peso è una strategia d’intervento per soggetti altamente selezionati con obesità morbigena (BMI > 40) o con BMI > 35 e patologie concomitanti quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci”.

Prima dell’approccio chirurgico viene proposto un trattamento bariatrico endoscopico che prevede il posizionamento nella camera gastrica di un palloncino (elastomero siliconato) a contenuto liquido di 600 cc. La procedura viene eseguita in sedazione profonda e/o anestesia generale.

Le controindicazioni sono rappresentate da esofagite di II grado, ernia jatale>5 cm, malattia peptica attiva, pregressa chirurgia gastrica, malattia di Crohn, neoplasie, varici esofago-gastriche, gravi disturbi psichiatrici e tossicodipendenza.
La permanenza del dispositivo non deve essere oltre i 6 mesi; nel percorso bariatrico il paziente viene controllato ogni mese per essere monitorato nella perdita di peso.
Gli interventi chirurgici oggi proposti per la cura dell’obesità sono il by-pass gastrico con ansa Roux-Y, la gastroplastica verticale e il bendaggio gastrico regolabile. Eseguiti con minor frequenza, la diversione bilio pancreatica ed il by pass bilio o digiuno intestinale.